In tijden dat wij als fysiotherapeuten aan de ene kant heel hard investeren in kwaliteit (praktijkinrichting, EPD, scholing en ontwikkeling) en tegelijkertijd de vergoedingen eerder teruglopen dan verbeteren raken we vakinhoudelijk nieuws – voor mij eigenlijk altijd het “echte nieuws” – uit het zicht. Terwijl vaak dat soort nieuws ook weer nieuwe input voor de oude discussie kan leveren.
Afgelopen week las ik de studie van Nina Kise en collegas: “Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomie for degenerative meniscal tear in middel aged patients: randomized controlled trial with two year follow-up”. http://bjsm.bmj.com/content/50/23/1473.full.pdf+html
140 patiënten met een degeneratieve scheur in de mediale meniscus werden geopereerd of volgden een 12 weken durend oefenprogramma. Het oefenprogramma is te vinden op http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2012.4165 (appendix van dat onderzoek). Na 3 maanden hadden de patiënten in de oefengroep een significant grotere kracht. Na 1 en 2 jaar was dat verschil niet meer meetbaar. Ook was het zo dat 19% van de patiënten uit de oefengroep alsnog voor een operatie hebben gekozen (“cross over”). Het was helaas niet zo dat bij deze patiënten de operatie significante klachtenreductie bewerkstelligde.
Over het algemeen was het oefenprogramma (conservatief) dus even effectief als een partiele meniscectomie. Dit oefenprogramma is nog niet eens heel erg moeilijk om uit te voeren. Ik kan me voorstellen dat die 24 sessies niet allemaal begeleid hoeven te worden door een fysiotherapeut. Maar dan nog zal ik 15 of 16 zittingen fysiotherapie moeten declareren. Ik denk dat de helft van mijn patiënten een aanvullend pakket hebben met deze omvang of bereid zijn zelf te betalen. De andere helft kan of wil het niet.
De meniscectomie daarentegen is voor iedereen toegankelijk, die een chirurg kan vinden om te opereren. Dat na de operatie vaak hetzelfde of een vergelijkbaar revalidatieprogramma uitgevoerd moet worden realiseren maar weinig patiënten. Als je vervolgens bedenkt hoeveel meniscectomieen in Nederland jaar in jaar uit worden uitgevoerd en tegelijkertijd de fysiotherapeut zich zorgen moet maken om zijn behandelindex krijg ik hier toch niet echt een goed gevoel bij.
Ik weet niet precies wat de kosten van een meniscectomie zijn, maar laten we zeggen: 6000,00 euro. En ik vergelijk dit met de kosten voor 12 weken fysiotherapie (2 keer per week) dan kom ik op misschien 750,00 euro. Maar als fysio durf ik tegenwoordig niet meer snel iemand 18 tot 24 keer te behandelen…
Ik zie het ook als winst dat claudicatio nu direct uit de basisverzekering vergoed wordt. Maar er zijn veel meer “indicaties” die inmiddels voldoende wetenschappelijk fundament hebben wat betreft effectiviteit. Het hoeft nog niet eens superieur aan een operatie te zijn maar gewoon studies die aantonen dat conservatie behandelen even effectief is als een operatie. Niet alleen dat bij de operatie alleen de meniscus wat bijgewerkt wordt. Als je 12 weken lang iemand van eind 40 begin 50 laat trainen heeft niet alleen maar invloed op de meniscus maar op de hele patiënt. Denk aan algemeen welbevinden maar ook aan tegengaan van verlies botmassa en spiermassa wat op die leeftijd toch echt een probleem begint te worden. Er zijn meer situaties waar voldoende bewijs voor effectiviteit voor een konservatieve behandeling is: denk b.v. aan subacromiaal impingement, lumbaal radiculair syndroom, Achillespeesrupturen. Als je het nog wat breder trekt: krachttraining bij diabetes type 2 en niet-klinisch manifeste osteoporose, intensieve intervaltraining bij COPD,… Terwijl het bewijs dus constant toeneemt profiteren wij op de een of andere manier hier niet van.
Als beroepsgroep zijn wij met hele dure en omvangrijke richtlijnen begonnen. Gelukkig zijn we in het tijdperk van de veel kortere en praktischere evidence based statements beland. Maar zelfs die worden onvoldoende door collegas gelezen en geïmplementeerd. Misschien moeten wij wel toe naar hele eenvoudige infographics. Die worden misschien ook door verwijzers en misschien het allerbelangrijkste door onze patiënten begrepen.
Martin Ophey
martin@physioeducation.eu
Nexus opleidingsinstituut